転倒事故などの法的責任についてどのように考えればよいか

　介護保険施設等の中には「理念としては身体拘束廃止に賛成だが、現実の問題として、もし、転倒事故などが発生すれば、『身体拘束をしなかったこと』を理由として、損害賠償等の事故責任を問われるのではないか」という不安をもつ施設もあるが、事故の法的責任については、次のような考え方を基本とすべきである。

1　身体拘束しなかったことを理由に事故責任を問われるのか

  1. 介護保険制度においては、介護サービスを提供する際の基本的な手順としてアセスメントの実施から施設サービス計画等の作成、サービスの提供、評価までの一貫したマネジメントの手続きを新たに導入するとともに、他方では、身体拘束を原則禁止している。これは、基本的に身体拘束によって事故防止を図るのではなく、ケアのマネジメント過程において事故発生の防止対策を尽くすことにより、事故防止を図ろうとする考え方である。
  2. したがって、こうした新たな制度の下で運営されている施設等においては、仮に転倒事故などが発生した場合でも、「身体拘束」をしなかったことのみを理由として法的責任を問うことは通常は想定されていない。むしろ、施設等として、利用者のアセスメントにはじまるケアのマネジメント過程において身体拘束以外の事故発生防止のための対策を尽くしたか否かが重要な判断基準となると考えられる。
  3. 具体的には、身体拘束は、他の事故防止の対策を尽くした上でなお必要となるような場合、すなわち前述した3つの要件を満たす「緊急やむを得ない場合」にのみ許容されるものであり、また、そのようなごく限定された場合にのみ身体拘束をすべき義務が施設等に生ずることがあると解される。
    　なお、身体拘束自体によって利用者に精神的苦痛を与えたり、身体機能を低下させ、その結果転倒・転落等の事故などを招いた場合には、「身体拘束をしたことを理由に、損害賠債等の責任を問われることもある」ことに留意した上で、身体拘束を行う場合には必要最小限度とする配慮も必要である。

2　ケアのマネジメント過程においてどのような点に注意すべきか

  1. ケアのマネジメント過程で注意すぺき点は何か。まずは、利用者それぞれに、転倒事故などの可能性や要因をアセスメントする必要がある。その上で、事故の要因が把握された場合には、ケアブランの内容を工夫することとなるが、その際には、利用者の尊厳の保持を基本に、生活や行動の自由、自立の促進といった価値と、身体の安全という価値のバランスをきめ細かくとるという観点が重要である。また、必要に応じて再アセスメントを行い、新たな事故発生要因の発見に常に努めることも重要である。
（参考）転倒を未然に防ぐためのアセスメント例
  • 視覚（視力、視野など）、聴覚、バランス感覚などの低下はどの程度か。　
  • 拘縮、麻痺などによる運動機能の低下はどの程度か。　
  • 起居・移動動作はどのように行っているか。　
  • 体調（低血圧、めまい、発熱など）、バーキンソン病や痴呆症などの疾病の状況はどうか。　
  • 転倒を起こすような薬（催眠剤、降圧剤、抗うつ剤、狭心症治療剤など）は使用していないか。　
  • 生活環境（床照明、段差、手すりなどの施設・設備環境や、介護用具、衣服、履き物など）はどうか。
  • 転倒したことがある場合、いつ、どのような状況で、何が原因で転倒を起こしたのか。
  1. 事故の可能性や要因をアセスメントする際には、利用者の状況だけでなく、居室の床や廊下の凹凸、照明の配置や明るさなど施設の設備・構造面のアセスメントも不可欠である。
  2. 利用者や家族は、ケアを提供する上でのマネジメントの目的や意義、重要性を十分に理解していないこともあるから、施設等において説明を十分に行い、アセスメントの実施から施設サービス計画等の作成までの−連の過程に利用者や家族の参加を促すことが必要である。サービス提供に至るまでの過程と根拠が不明確ならば、利用者や家族としては、事故という結果をもってサービスを評価せざるを得ないのである。
  3. したがって、アセスメントの実施から施設サービス計画等の作成までの一連の過程やそれに基づくサービス提供についての記録を整え、サービス提供の過程と根拠を常に確認できるようにしておくことも必要である。
  4. 上記のような利用者それぞれに対する対応のほか、施設全体として、@どのような場合に、どのような事故が起きやすいのか、そのパターンの把握に努め、事故防止を図る、A緊急時の対応マニュアルを作成し、かつ、実際に対応できるよう訓練しておく、B損害保険に加入し、その内容を十分確認しておくなどの事前の対策を講じておくことが最低限必要である。

3　事故が発生した場合、どのような対応が必要か

　事故の内容により対応も異なるが、事故責任が施設等にあるか否かに関わらず、サービス提供者として、一般的には次のような対応が必要と考えられる。

  1. 事故発生（発見）直後は、救急搬送の要請など、利用者の生命・身体の安全を最優先に対応する必要がある。
  2. 利用者の生命・身体の安全を確保した上で、速やかに家族に連絡をとり、その時点で明らかになっている範囲で事故の状況を説明し、当面の対応を協議する。なお、事故の内容によっては、事故現場等を保存する必要もある。さらに、市町村等への連絡を行うことが必要な場合もありうる。
  3. 事故に至る経緯、事故の態様、事故後の経過、事故の原因等を整理・分析する。その際には、アセスメントの実施から施設サービス計画等の作成までの一連の過程やそれに基づくサービス提供に関する記録等に基づいて行うことが必要である。
  4. 利用者や家族に対し、（3）の結果に基づいて、事故に至る経緯その他の事情を説明する。
  5. 事故の原因に応じて、将来の事故防止対策を検討する。また、事故責任が当該施設等にあることが判明している場合には、損害賠償を速やかに行う。
（参考）
○身体拘束と事故責任の関係を考える上で参考になる裁判例
　（東京地裁平成8年4月15日判決・判例時報1588号117〜123頁）

　心筋梗塞の疑いで入院した78歳の女性が入院19日目にベッドから転落し、右側頭部を打撲し、さらに、入院28日目にベッドから転落し、側頭部を強打して死亡した事案。

　この女性には軽度の痴呆があり、また、バーキンソン病による体幹四肢機能障害及び上肢から手指にかけて振戦が見られ、さらに視力も低下していた。　これらの事実、そして看護計画に「夜間ベッドから落ちる」という問題点に対し、「頻回に訪室する」などと記載されていたことから、裁判所は、病院側は2回目の転落事故を予見できたとした。

　その上で、裁判所は、この予見に基づいてどのような措置をとるべきかは、@予測される結果の重大性、A結果発生の蓋然性、B結果発生を防止する措置の容易性、E有効性、Dその措置を講ずることによる医療上・看護上の弊害等を総合的に考慮して判断するべきとした。

　そして、この判断基準に照らして、抑制帯を使用すべきであったか否かを検討し、抑制帯は患者の身体の自由を拘束し、精神的苦痛が大きく、リハビリの妨げになることなどを指摘し、病院側に抑制帯を使用すべき法的義務はないと判示した。

　他方で、裁判所は、1回目の転落の後、看護方針として頻回な訪室を決めておきながらそれを実施していなかった点をとらえ、適切な看護を受ける期待を侵害したとして、結局病院の責任を認めている。（本件は、控訴審で和解したという。）


　本件は、下級審の一判決にすぎず、介護保険施設の事実でもない。また、息子が女性に付き添っていたなど個別的な要因もある。しかし、転落の危険性が予測される場合であっても、裁判所は、患者の安全だけに偏るのではなく、身体の自由やリハビリの促進と安全のバランスがとれた看護計画の作成とその確実な実施を求めており、安易に抑制帯の使用を肯定していない点に注意する必要がある。このような裁判例の存在からも、ケアのマネジメントの必要性が法律で明確に定められた介護保険法の下では、アセスメントや施設サービス計画等の内容の充実とその実施こそが一層求められるものと思われる。

　介護保険法及び関係法令において、「身体拘束原則禁止」と「施設サービス計画等の作成などのマネジメント」が明確化されたことにより、今後は、この裁判例のような判断が下される可能性が高まったと考えられる。そして、「身体拘束をしなかったことを理由にして施設等が責任を問われることは原則としてないこと」や、「むしろケアのマネジメントをどのように行ったかという点が重要であること」が、施設等のケアを提供する者の間でも、利用者本人や家族などサービスを受ける者の間でも、共通の理解となっていくことが期待される。

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